手外科检査

李庆泰

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第一章 与手外科检查有关的几个问题(三)

  第五节肌电图、X线、关节镜及关节造影等检查
  手外科疾患的确诊,餘了望、触、动、量检查之外,往往还需凭借一些其它的检查方法:
  (一)肌电图检查
  脊髓前角细胞产生的兴奋是由脊髓的传出神经传出,至神经肌肉接头处,释放神经介质,使受其支配的肌肉收缩。上述这样一个参与肌肉收缩的结构,我们称之为一个运动单位。肌电图检查就是利用电极来记录运动单位电位的变化过程,以此来判定神经肌肉系统有无异常存在。
  1.肌电图检查方法
  将同轴针状电极插入受检肌肉内,或将皮肤表面电极放在受检肌肉表面的皮肤上,由此引出的肌电信号经过主机放大,在示波器上显示出来,或在描记系统记录下来。检查者根据肌电电位的波形、振幅和频率来确定有无异常。检查的全过程应在屏蔽室和恒温下进行,以排除室温和外在电磁场的干扰。
  2.正常肌电图
  正常时,电极插入处于放松状态的肌肉诗诱发一种持续1秒左右的电位波,它是肌肉受到电极刺激而产生的,称之为插入电位。在此电位之后,便无电位波出现,示波器上显示的是一条直线,称为电静息。
  肌肉随意收缩而产生的电位称为运动单位电位,但因电极细小,不能将全部运动单位电位引出,所以示波器上显示的电位变化是一种综合的运动单位电位,其波形等受导针插入部位的影响,所以检查时不能只记录一个插入位点的电位,而应当记录几个插入位点的电位变化,以免误诊。肌肉收缩强弱不同,参加收缩的肌纤维数目和肌电发放频率也不同,引导出的电位波形亦不同。正常的电位波形平整光滑,位相简单,波峰向上称为负向波,向下称为正相波;双相波和三相波占80%以上,多相波(四相以上的波)一般不超过12%。多相波的产生和电极同时引导多个电位变化有关。正常时,多相波数量少,但在神经源性和肌源性疾患中则明显增加。
  肌肉轻收缩时,电极引到示波器上的波是一个接一个的。界限清晰的单个运动单位电位,当收缩力加强时,参与收缩的运动单位数目及其放电频率也相应增加,引出的电位波渐渐密集、杂乱和相互迭合,当在示波器上不能分出单个的运动单位电位时,将其称为干扰相波图,否则称为混合相波图。
  当神经部分损伤时肌肉出现萎缩,肌力下降,即使是最大收缩,电位波形也不能达到干扰相,有时混合相也不能达到。如神经完全损伤,肌肉失去随意收缩,表现为电静息。
  3.异常肌电图
  肌肉失神经支配后,其兴奋性增强,产生一种自发的震颤,肌电图上描记出一种低窄的纤细波形,它多在神经损伤15—20天后出现,直到神经功能恢复或肌肉纤维失兴奋为止;这一波形称为颤电位。
  在神经与肌肉联系完全中断后,肌膜的应激性增强,电极的插入可诱发一种正相电位变化-先有一个大而短的正相电位波,尔后与之街接的是一个低而长的负相波是一种损伤电位。
  以上两种电位波形是神经源性损伤的重要指征。有时在放松状态下,肌束可产生自发的跳动,其电位波形的电压及时限变化较大。常见于前角细胞病变;神经根压迫,刺激及神经肌肉接顧处兴奋性亢进。但有时在正常火也可见到此被形。
  神经轻度受损,其肺电菌以运读举倥电位为主,仅有少量的颤电位和正锐波冲度损伤,纤颤电位和正锐波数量明显增加,多相电位亦增多;完全损伤,不见有运动单位电位,只有大量的纤颤电位和正锐波。最大收缩时,肌电图波形达不到干扰相,或为混合相、单个运动单位电位,或是电静息,依损伤程度而定。
  临床医师可判明是神经減性损伤还是肌源性损伤,并可与功能性麻痹和脑性麻搏相鉴别。
  4.神经传导速度测定
  神经纤维具有兴奋性和传导性,损伤可明显影响其传导速度。感觉神经的冲动来自神备末端的感受器,是向心裡传导,所以可在手指端放上刺激电极,在近侧的神经干处放上接受电极,测定两电极之间电信号在受检神经上的传导速度,以判定有无感觉神经损伤。运动神经的冲动来自中枢,是远心性传导,所以测量运动神经传导速度,刺激电极要放在神经干处,接受电极放在受此神经支配的远端肌肉上。
  正常人四肢周围神经传导速度一般为40—70米每秒,因年龄大小,室温高低和体位不同而有变化。所以,检查时保持恒定的室温、相同的体位,其结果才可靠。每个年龄组均有各自的正常值。检查时电极尽可能放在神经干上方,因其距神经的距离长短影响传导速度测定的准确性。
  周围神经部分损伤时,神经传导速度减慢;完全受损,则传导速度不能测出。在受损部位以近,传导速度多正常,但在病变段和以下,传导速度减慢,由此,临床医生可判定神经损伤程度、部位和受损神经类型。
  (二)影像检查
  影像检查在手外科检查中具有重要作用,它包括X线平片X线透视,关节造影和核磁共振。有关此项检查方法,可参看腕关节X线检查一节。
  (三)腕关节镜检查
  这是一种新开展的检查方法,它通常用于关节内骨折,韧带撕裂,腕三角纤维软骨复合损伤和滑膜炎(创伤和感染性滑膜炎)的诊断。
  操作要在臂丛麻醉下进行:患者仰卧,前臂旋前,在拇长伸腱和示指伸指肌腱之间将镜针刺入桡腕关节;如考虑腕尺侧病变,则在尺骨茎突与尺侧腕伸肌腱之间进入。
  此项检查的优点是,医师可通过关节镜直视损伤的部位和程度,迅速明确诊断,但操作者不经训练,往往易于造成漏诊。
  (四)多普勒超声听诊检查(见血管检查)
  (五)红外线辐射皮温测定检查(见血管检查)
  第六节手外科绘图
  (一)重要性
  由于手外科专业特点的需要,除了用于个案报告或收集临床资料需要拍摄体位相片及幻灯片外,在手外科病历书写中,有关患者手部急诊损伤的情况,或损伤后晚期的手部畸形,手部先天畸形,或手部疾患的外观情况,都需要用线条加以描绘。在手术记录中,也需要将关键的术中所见,损伤组织修复的方式和部位等,准确地用线条图表示出来。线条具有清晰简明、表现能力强等特点,有一目了然的作用。有些原始损伤严重的手外科患者,在晚期手部功能重建中,常需数期手术修复,如在各期手术记录中,不仅用文字叙述有关的手术情况,而且能用线条图精确地表示出各种组织,如皮肤、肌肉、肌腱、神经、血管和关节等损伤的真实情况和修复的方式、位置,将能为下期手术提供良好的参考。
  这些线条尽管很简单,但它能形象地对病历或手术记录的内容进行说明和解释,便于读者理解和记忆,因此能起到用文字难以表达清楚的作用。如果病历和手术记录书写良好,又有绘制精美的插图,这份病历不仅是一份好的临床资料,而且对于书写病历的医生或读者,也别有一番艺术上的享受。此外,在绘制精细、准确的插图中,可以锻炼手外科医生精细、灵活的手部操作技巧和耐心。初学手外科绘图的医生,应先从正常手的画法和简单的手部手术示意图开始,同时在病历书写时,多作患者手部损伤或畸形的素描,只要在书写每一病历中都能微到认真绘图,严格要求,经过一段时间的练习是不难掌握的。
  (二)方法
  绘制病历和手术记录中的线条图,为了使图画精确,美观和画面清洁,可以在一张废纸上用铅笔画出所需要表达的图样,然后进行修改,待图像达到要求后,再用绘图笔进行描绘。然后再将该图样拓在病历或手术记录纸上。如病历及手术记录纸较厚,可利用X线片灯或窗户玻璃,以光线作背景即能清楚地拓出。也可以用小张透明的硫酸纸或白卡纸、铜版纸、胶版纸等直接从画稿上拓下来,然后将拓上图的纸片贴于病历或手术记录纸上。
  (三)工具
  绘制线条图所用的主要工具是钢笔(自来水笔)、蘸水钢笔或蘸水绘图笔。后两种笔由于笔尖细软,可以画出粗细不同,变化多样的线条,用它绘出的线条图不仅可以增加图画的表现能力,同时还可以达到清晰,细致的画面效果。如用钢笔作画,可将钢笔尖转过来,用笔尖的背部作画,也能画出纤细而均匀的线条来。关于作画用的墨水,普通自来水笔用的蓝墨水和蓝黑墨水,或炭素墨水和绘图墨水均可。但后两者在墨水干后略带光泽,画面黑白分明,更能增强画面的表现能为。如果病历或手术记录中的插图需要拍摄成幻灯片和相片,或作为书稿上的插图供印刷用时,必须使用黑色的炭素墨水或绘图墨水才能达到要求。此外,由于炭素墨水和绘图墨水有一定的含胶量,在绘图时,必须经常用柔软的废纸或潮湿的纱布擦净笔尖,才能保持绘图时线条的流畅。
  (四)手外科绘图需注意以下几点
  1.手的轮廓和画面应清洁,避免直接在正式的图画中作多次修改。
  2.线条应清晰、流畅,在画手的轮廓及其他组织结构,如肌肉、肌腱、神经、血管和关节等组织的轮廓线条必须连续。无论是平直排线或弧形排线,在画多次排线时,不应过多过密,要防止交线平行重叠,造成不美观的墨迹,如该插图用于制版,过密或平行重叠的线条,在缩制后将会形成一片漆黑。
  3.绘图时应注意主题突出、明确。由于手部结构细致、复杂,如果不容易在一个画面中表达手部多种组织结构的损伤和修复情况,可以分成2—3幅画表示。但插图的风格、画法、线条、画面的大小应尽可能取得一致。
  4.插图中手部各种组织的名称,或各种组织损伤和修复的方式、部位,如需加以说明,可以用引线拉出图外,然后用文字加以说明,并在插图的下方或侧方注明插图的主题。
  5.如插图需作为书稿的一部分交付印刷,除注意上述几方面外,插图绘制的大小可根据书籍开本大小而定,如果插图的内容繁杂,可作适当放大(一般不超过一倍,即放大),在制版时适当缩小,插图将收到更为清晰的效果。
  (五)下面如单地叙述一下手外科常用插图的画法
  1.如何画正常的手
  初学绘制手部插面的医生,首先应熟悉正常手掌和手指的方位和他们的长度比例关系,根据这种关系勾画出手的大体轮廓,即拇指与其他四指在手掌远端不在同一水平。示、中、环、小指的掌指横纹的连线呈弧形。在手的背面,手指的长度与手背及腕的长度比例为1:1,在手的掌面,手指的长度与手掌及腕的长度比例小于1:1。从手指的侧面或背面观,近节手指的长度等于中、末节手指长度的总和。在勾画出手的大体轮廓后,再进行多次修改,直至绘出理想的手部图像为止。
  2.手部急性损伤的画法
  绘制手部急性损伤的插图,在术前不可能,也不应该在患者疼痛或流血时打开敷料进行素描。一般都是根据术者在术前检查及术中所见,追忆手部损伤情况进行绘图。在绘图时,可以在稿纸上先用铅笔画出一个正常的手指或手的轮廓,然后根据手指或手部损伤情况,勾画出伤口的位置、软组织损伤、挫灭的范围、手指或手部变形的情况。如果一个画面不能充分表示损伤的真实情况或损伤范围,可以从不同的角度。
  3.手部畸形的画法
  手部外伤后的畤形,或手部疾患引起的畸形,或手部先天畸形,要用线条图勾画得准确是比较困难的,为了使图像尽可能反映出真实的畸形,要求医生尽可能利用患者畸形的手作写生。试将手放在某一个位置上,从那一个角度进行素描更能确切地反映出畸形的真实情况,就在此角度和位置上作素描。一般来说,从正面勾画手的畸形是很难表现出手的真实畸形,可以在手的侧面或斜面上进行写生,比较容易达到相似程度。在绘画时,先勾画出一个最接近绘画者的手指和手掌,然后以该手指和手掌为基础,根据他们与其他手指的位置关系,再勾画出手的其它部分。
  4.手术插图的画法
  绘制手术插图有两种表现形式,一种是手术示意图,这种图主要用来说明、解释手术的关键性问题,如切除肿物的大小,肿物的位置和深度,手部各种组织结构损伤的情况和修复的方式、位置等。这种插图很简单,让读者一目了然,它只需用简单的线条图表示出手术的关键问题即可,无需交待周围组织的关系。这种插图是手术记录中最常用的。另一种是图谱式的插图,这种插图绘制较复杂,被显露的手术野内各种组织结构关系必须在图中交待清楚,即解剖层次、组织结构关系必须分明。这种插图多用整个手术的步骤和方法,即从切口设计、显露、修复,直至伤口闭合等各个手术步骤均用表示出来。绘制手术插图之前,应首先熟悉解剖教科书或四肢手术图谱中对手部各种组织用线条图表示的方式和方法,然后根据手术记录的需要,画出相应的播图。
  

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