手外科检査

李庆泰

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第一章 与手外科检查有关的几个问题(二)

  第四节物理检查
  手外科的物理检查包括望诊、触诊、动诊及量诊四部分。有时还可以辅以叩诊和听诊。通过物理检查对肢体结构与功能变化进行了解、认识及评价。
  在作检查时,应将肢体充分裸露,如臂丛神经损伤的病人,应裸露整个上身,以使检查方便并能与对侧比较。对手的检查应裸露整个上肢,以使检查全面,避免遗漏。
  检查时动作应轻柔,要有顺序、有条理、有目的。检查者仪表举止要端庄、严肃,并让患者良好配合,检查尽量一次完成。
  对病人治疗后的每次复查也应重视,应看作与最初的检查一样重要。
  应定期复查病人,并作好记录,才能对比观察,确定病人的疗效及存在的问题。
  (―)望诊
  1.―般情况
  手外科望诊包括手部皮肤的营养情况,色泽、纹理、有无瘢痕、瘢痕的类型,有无伤口,皮肤有无红、肿、溃疡及窦道等。手及手指有无成角、短缩、旋转及其它畸形。上肢有无萎缩,指甲有无畸形,色泽改变等等。
  2.手的姿势
  手部有较多的神经及其支配的肌肉、肌腱、骨与关节,因而手的动作灵活而精细。一旦手部某种组织损伤,除造成手部一定功能障碍外,由于手部肌肉力量平衡破坏或者由于直接损伤皮肤、骨与关节等,在外观上可造成手的姿势改变,形成某种畸形。在正常情况下,当手在不用任何力量时,手的内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态,这种手的自然位置称“手的休息位”。手的休息位是,腕关节微背伸约10度-15度,并有轻度尺偏。手指的掌指关节及指间关节呈半屈曲状态,从示指到小指,越向尺侧屈曲越多。各指尖端指向舟骨结节。拇指轻度外展,指膜接近或触及示指远节指间关节的挠侧。
  了解手的休息位非常重要,无论在手部损伤的诊断上,畸形的矫正时或是在肌腱修复手术中,都需要用“手的休息位”这一概念作参考。
  当皮肤的张力改变,例如手的背侧皮肤瘢痕挛缩,造成手背部皮肤紧张。由于手背部皮肤的紧张牵拉常造成手指掌指关节或腕关节的屈曲障碍、呈现出伸直位畸形,从而改变了“手的休息位”。在手部骨关节的变化,如骨折或关节僵直时,也会引起“手的休息位”的改变。当手的屈,伸指肌腱损伤时,例如屈指肌腱的损伤,由于屈、伸指肌力的平衡被破坏,屈指力量丧失,伸指力量存在,该手指呈伸直状态。从而也改变了“手的休息位”。周围神经损伤时,如烧神经损伤,由于伸腕,伸指,伸拇肌麻痹,使手呈垂腕,垂指,垂拇状。尺神经损伤时,致使骨间肌麻痹,会引起屈掌指关节,伸指间关节障碍,而出现掌指关节过伸,指间关节屈曲的畸形。中枢神经的损伤,可引起肌肉的痉挛性麻痹,也使手呈现非休息位姿势。
  手的另一个重要姿式是手的“功能位”,手在这个位置上能够很快地做出不同的动作。如张手,握拳或捏物等,便于手更好地发挥功能。手的功能位是腕背伸约20度—25度,拇指处于对掌位,掌指及指间关节微屈。其它手指略为分开,掌指关节及近侧指间关节半屈曲,远侧指间关节微屈曲。
  了解手的功能位对处理手外伤,特别是骨折外固定和包扎时有用途。包扎固定伤手应尽可能使手处于功能位,否则将常会影响手的功能恢复。
  3.手部畸形
  造成手部畸形的原因很多,常见的有:
  先天性畸形
  如多指畸形,并指畸形等。
  皮肤瘢痕挛缩造成的畸形
  如手指掌侧皮肤瘢痕挛缩,可造成手指的屈曲畸形。手背部烧伤后的皮肤瘢痕挛缩,可造成掌指关节过伸畸形等。
  关节囊或韧带挛缩造成的畸形
  如掌指关节侧韧带挛缩,可造成掌指关节伸直位畸形。手指掌侧关节挛缩可造成手指的屈曲畸形。
  骨折愈合或骨缺损造成的掌、指骨成角,短缩或旋转畸形。
  肌肉挛缩造成的畸形
  如前臂伏克缺血挛缩,可造成腕及手指的屈曲,前臂旋前畸形。大脑瘫引起上肢的畸形
  大脑瘫是为肌肉痉挛性麻痹,患肢可成肩关节内收,内旋,屈肘,前臂旋前,屈腕,屈指及拇内收、屈曲等畸形。
  周围神经损伤后的畸形
  肌肉肌腱损伤后造成的畸形。
  正中神经损伤后可形成拇指内收、旋后位畸形;桡神经损伤后可出现垂腕、垂指、垂拇形;尺神经损伤后出现爪形手畸形等。
  4.肿胀与肿物
  通过望诊很快就能发现手部的肿胀与肿物。也很容易看出是弥漫性肿胀或是局限性肿胀。弥漫性肿胀提示范围广泛的感染或血液循环障碍。外伤,骨折整复后,断肢再植术后手部弥漫性肿胀,说明血液回流障碍。如肿胀严重,可出现皮肤发亮,起水泡,皮肤颜色发紫。此时应警惕筋膜腔高压综合征。
  局限性肿胀多为局部炎症,外伤或肿物。局限性肿胀应注意有无红肿,溃疡、窦道等。
  肿物见第九章“手部肿瘤的检查”。
  (二)触诊
  利用触诊可以感觉皮肤的温度,弹性,软组织松软程度,以及检查皮肤的毛细血管反应,判断手或手指的血液循环情况。触诊还可以检查皮下有无捻发音,用手或用某些器械可以检查手的感觉。通过触诊还可检查肿物的大小,范围、硬度、波动感,活动度及与皮肤、皮下组织粘连情况等。
  在手外科,很多伤病都会有疼痛,检查压痛的性质、范围,有无向其它部位放散及疼痛缓解情况,对确定诊断非常重要。如残肢(指)神经瘤,常有局部压痛,痛点常在神经断端处。按压此点可向肢体或手指近端放散。甲下血管球瘤,常在瘤的所在部位有非常敏感的压痛,找到这一点,对疾病的诊断及手术切口的定位都很重要。腕管综合征的病人,常有手及腕部疼痛,尤其夜间加重。当用手或按摩后可有缓解。
  此外,手部骨折,关节脱位,腱鞘炎等在伤病部位都有压痛。
  (三)动诊
  动诊即是对手部关节活动的检查。
  通过关节活动可以估计关节的情况,如关节活动时出现摩擦音,则提示关节面可能有破坏。如出现关节弹响,则可能有关节破坏,或是有软组织的病变。如关节已强直,则说明有关节囊挛缩或关节破坏并已融合。
  由于软组织的原因,也可以引起关节活动障碍,如屈指肌腱的粘连,可能使患手指出现屈曲畸形,伸指障碍。如有关节囊的挛缩,常会有手指屈、伸活动障碍。
  通过活动还可发现异常的假关节活动。
  动诊又可分为主动及被动活动。主动活动是通过肌肉肌腱的作用,完成关节活动。被动活动是模拟正常情况,检查者用外力施加的活动。分清主动与被动活动对确定诊断有重要意义。例如,当手指的主、被动活动不一致时,就有可能是肌腱损伤、肌腱粘连成周围神经损伤等情况存在。需做进一步检查,确定诊断。
  此外,在检查关节活动时,还应注意区分假象,例如在拇内收肌麻痹时,患者在拇长屈、伸肌同时收缩时,也可以有拇指内收的动作。
  有些关节的活动,不是单独一条肌肉或肌腱的作用,必须触摸该肌肉或肌腱的张力来确认究竟是哪条肌肉或肌腱的作用。例如,屈腕的动作主要由掌长肌及桡尺侧腕屈肌来完成。但指深、浅屈肌和拇长屈肌也有屈腕作用。所以不能单凭有屈腕活动就认为腕屈肌功能良好,而应确实摸到腕屈肌肌腹的收缩或肌腱的张力来判断腕屈肌的功能。
  动诊的检查还应包括手的其它一些活动,如抓、握、托、钩等的复合运动功能。
  (四)量诊
  量诊包括测量关节活动度,肢体周径,肢体长度和容积等。
  1.关节活动度的测量
  手部关节活动度的测量,应从0度开始计算。可用量角器直接测出。如腕关节,手指关节等,也可以用测量距离的办法间接测出,如拇指外展的角度,可用测量拇指指间关节至第三輩骨远端掌横纹的最大距离来表示。拇指内收角度的测量,可用拇指指间关节横纹到第5掌骨远端掌横纹的距离来表示。
  在手外科,测量的关节包括:肩、肘、腕,各手指的掌指关节及指间关节,还有上、下尺桡关节的旋转活动。活动内容包括:屈、伸、上举、前屈上举、后伸、内收、外展、桡偏、尺偏、内旋、外旋、旋前、旋后等。
  测量还应包括主动及被动活动,以及关节强直或畸形的角度。
  2.肢体周径的测量
  肢体周径的测量可以检查肢体是否有肌肉萎缩、肿胀程度及占位性病变造成的周径改变等。测量肢体周径应取周径变化最明显部位,可用带尺测量。测量时,两侧肢体应放在同一位置土,先在两肢体上找到一个明显标志,如臃横纹,再从此标志测量到周径变化最明显部位的距离,然后测量在同一水平的肢体周径,两侧对比就可测出肢体周径改变情况。
  3.肢体长度的测量
  测量肢体长度时,可使用带尺,并应将两侧肢体放在同一位置上。先在欲测某段肢体的远、近部位找出二点明显的标志,然后测量这二点之间的距离。在对侧也应找出相同的二点标志,然后测量它们之间的距离作比较。
  在腕及手部也有很多标志可作为测量时使用。如桡骨茎突,尺骨小头,腕横纹(远,近侧),掌指关节,远、近侧掌横纹,掌指横纹,远、近侧指间关节横纹,大、小鱼际纹等等。
  4.肢体体积的测量
  肢体体积测量可用以评价手的大小变化,包括萎缩、肿胀,水肿等。如巴水肿及深部脉栓塞造成的肢体体积变化,用此方法测量较准确、简便。对病情的发展及疾病的恢复的观察也较有利。
  由布朗德和乌德设计的体积测量仪,是按照阿基米德定律,测量排出水的体积从而算出肢体体积,此种测量仪的误差只有而且此方法没有禁忌症。
  测量仪包括有一个排水口的大容器,及测量体积的量杯。测量时,将肢浸入容器中,容器中有水平停止杆。使肢体进入容器中的一定位置。排出的水从排水口流出。用量杯测出排出水的体积,此即为肢体体积。可作两侧肢体测量以便对比手指的体积测量也可用此法,但因有一定误差,故较少应用。
  (五)其它检查
  在手外科、除有以上望、触、动、量的检查外,有时还可以辅以叩诊、听诊以及肌张力及反射的检查。
  1.叩诊和听诊
  利用叩诊可以检查局部有无叩击痛以及有无放散瘘。有些骨折还可用轴心叩击痛来协助诊断。
  利用听诊可以检查肿物有无杂音,例如对动静脉痛部听诊时,可听到吹风样杂音。还可以利用“多普勒”仪探测血管的存在及走行方向。
  2.肌张力及反射的检查
  ①肌张力是指在安静情况下肌肉的紧张度。检查时可扪触肌肉的硬度及作被动运动,了解其阻力,体会其紧张度。
  肌张力减低时,肌肉弛缓松软,被动运动时阻力减退,关节运动的范围增大,有时呈过度屈伸现象。例如:正中神经损伤后,指浅、深屈肌张力减低、被动伸展手指时阻力减低,可有手指指间关节过伸现象。
  肌张力增高时,触摸肌肉较坚硬,被动活动时阻力增大。例如,大脑瘫病人的肌张力增高称痉挛性麻痹。由于大脑对肌肉的控制能力障碍,表现为动作不协调,运动越急,控制越差,越不准确。反复被动屈、伸肘、腕或手指并与对侧相比,即可检查到肌张力增高的状况。
  3.反射检查
  对感觉刺激所引起的不随意运动反应称为反射。反射是神经活动的基础,是通过反射弧完成的。反射弧包括感受器,传入神经元,反射中枢,传击神经元和效应器五部分。检查出反射不对称是神经系统损害的有意义体征。
  人体具有很多反射,如深反射,浅反射脑干反射,病理反射等等。这里主要叙述对手外科临床有诊断意义的反射。
  深反射是刺激肌,骨膜是骨,关节,筋膜,肌腱等引起的反应。因系通过深感觉感受器(本体感觉)传导,故称深反射,又称腱反射。检查时最好用较软的橡皮叩诊槌,叩击有关肌腱,以引起反射,临床上常用的反射有:
  (三角肌反射)三角肌脑神经支配,用叩诊击肱骨外侧上、中1/3交界三角肌止点处。其反应为,三角肌收缩,上臂外展。
  (肱二头肌反射)肱二头肌为肌皮神经支配。、检查者用左手托住被检查者肘部左前臂托住被检查者的前臂,检查者左手拇指按于被检查者肱二头肌腱上。然后用叩诊叩击在自己拇指上,其反应为,检查者拇、示指可感到肱二头肌腱收缩,并有屈肘动作。
  (桡骨骨膜反射)通过正中神经、桡神经及肌皮神经查此反射。检查者握住病人的双手,令其放松,并使两上肢呈半屈曲状,然后用叩诊叩击概骨莲突。其反应为,肘关节屈曲,旋前及手指屈曲。
  (肱三头肌反射)肱三头肌为桡神经支配,病人上臂稍外展,前臂及上臂屈成90度,检查者以左手托住其肘部内侧,然后用叩诊槌叩击鹰嘴突上方1.5—2厘米处的肱三头肌肌腱。反应为,肘关节伸展。
  深反射的异常表现为,减退、消失或亢进。由传入神经导致反射弧障碍,可引起反射减退或消失,如惑觉神经的损伤传出神经元受损可由于前根或运动神经的病损造成,如臂丛神经损伤(包括感觉和运动神经损伤),可导致深反射消失。周围神经损害时,在其大部分运动功能恢复后,才出现深反射,有的可以很长时间不恢复。在大脑瘫的病人常有反射亢进。
  

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