手外科检査

李庆泰

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第一章 与手外科检查有关的几个问题(一)

  第一节手外科病历书写
  手部检查和身体其它部位的检查一样,是认识疾病和创伤的重要手段,所以需要一整套系统的检查方法,使检查者获得客观的依据,从而作出正确的诊断。
  手是一个具有独特结构与功能的器官,因此,手外科情况需要有专科性的记录方法。应该记载确实,科学简便,对比明显,为治疗和随访作出科学的记录,成为科研的第一手资料。
  (―)手外科病史采集
  病人的姓名、性别、年龄、职业(要详细记录是什么工作及工种左利手或右利手(优势手或非优势手过去的疾病史特别是损伤史,要按常规记录。
  1.主诉:反映患者最感困扰的病症,也是迫切希望医生能为自己解决的问题,要详细记录受伤或发病的时间。
  例如:左拇指外伤后不能屈曲3个月。
  2.急诊病例应着重询问:
  受伤的时间,就诊的时间。受伤的地点:车间、工地、生活场所以及其它场所。
  伤口有无污染:化学物质、生物物质或一般污染。
  致伤原因:机器故障、配合不好、技术不熟练、设备条件差、不遵守操作规程等等。
  致伤物:刀械、机器、齿轮、车门、石块等。
  受伤机理:暴力的方向、大小以及手在受伤时所处什么位置、作用的时间。
  损伤类型:切割伤、压砸伤、挤压伤、热压伤、碾压伤、刺伤等。
  现场采取的急救措施与早期治疗:用过什么药物、伤口的处置、特别记录肢体上止血带的方法及松止血带的时间。
  由于病理性原因引起的急诊病例,如手部急性炎症等,也应详细询问发病的时间,疼痛部位,有无外伤史或其它疾病,有无寒故,发热等现象,有无被动体位以及早期处理情况,如服用何种药物及对外伤做过何种处理等等。
  3.晚期病例应着重询问:
  外伤经过、主要功能障碍及出现时间。
  非创伤病例应着重询问疼痛、肿胀、感觉变化、畸形等出现的时间及过程。
  如有疼痛,应询问疼痛发生的时间,以及疼痛在夜间与白天有无变化。
  疼痛的性质、有无放散、向何部位放散以及处于何位置时可使疼痛减弱或加重,服用何种药物可缓解。
  同一肢体其它部位或另一侧肢体有无类似改变。
  非创伤性疾病的病史询问,对明确诊断有很重要的意义。很多潜在的全身性疾病,如糖尿病、痛风、类风湿性和风湿性关节炎等,常有手部症状和体征。有时可作为突出的或最早出现的症状,致使患者就医。我们仔细询问病史,常能得到某些身体其它部位疾患的关键性的诊断线索。
  (二)表格填写
  1.表格
  第一部分:姓名、年龄、性别、入院日期(年、月、日)工作单位、职业(工种)、家庭住址等。
  第二部分:如是急诊病例,则填写上栏,注意写清楚受伤时间(年、月、日)以及从受伤至来院就诊的时间等。如是晚期病例,则填写下栏,注意病史的描述应简单明了,有条理。
  2.急诊及晚期病人都应填写
  既往史及曾患有疾患可填写是否患肝炎、肾炎、心脏疾病等,并注明治疗情况、目前状况。
  体格检查:测量血压、呼吸、心、肺情况及腹部情况等。
  3.手外科情况
  根据所检查的情况,按照望、触、动、量的顺序书写,要抓住要点,尽量避免不必要或与本疾病无关的记录。
  绘图及X线片,用比较简练、清晰的图表示出畸形的特点、部位等。
  4.诊断时应写明
  受伤部位,受伤性质。
  顺序应按组织结构从浅至深逐层书写。
  手的差别及分区一般写在最后。
  以上是手外科病史的采集及表格式病历的填写方法。但在临床工作中,有些组织的损伤非常多见,对那些常见组织的损伤,如肌腱、神经、骨与关节等也可以用表格的形式填写,使检查更全面,更统一,检查结果一目了然。同时,这些检查表格也可以作为病历的一部分。
  例如:肌腱功能检查,可根据肌腱功能检查的情况,记录伤手(指)关节的主、被动活动度,计算出关节的总活动度,并与腱侧相比较。
  在肌腱能检查表下面有损伤日期、手术日期及损伤种类、修复方法等项,均应仔细填写,以便术后随诊检查比较。
  肌腱在哪一区损伤,可在图上标出,以方便复查或其他医生查阅。
  屈、伸指肌腱的解剖部位是按五区划分的。
  肌腱损伤后造成的畸形,可按图下面所标明的名称填写在括弧内。如有其它畸形,还可在下面写出。
  神经损伤肌力检查表
  可按照表格上面的提示,分别作检查填写。由于检查肌力时,每个人的手感不同,此时可参考健侧作对比。检查时应掌握正确的方法,以使检查更准确。肌力检查标准按从。
  手部关节较多,关节活动也较复杂,关节的主动活动与被动活动在手外科的检查中意义不同。因此,手部关节活动的检查应将手部各关节及其主、被动活动情况列表填写清楚,以便全面了解情况。
  第二节手部各关节的正常活动范围
  目前国际公认手指伸直为0度位。在肩关节,当上臂与身体纵轴平行时为0度位,肘关节伸直为0度位,腕关节在中立位为0度位。
  关节活动中的“伸”,是就屈曲活动而言,如手指由屈曲位伸展到0度位的活动叫“伸”。如果伸直超过0度为过伸。如过伸超过20度,在记录上应写作正20度。而伸直不能完全到0度时,其缺少的伸展度数以负值记录。如差20度不能伸到0度,应写作负20度。
  关节从0度位向各个方向的活动又有不同的名称,如屈曲、外展、内收、旋前、旋后、上举等等,其活动度可测量并记录下来。如某关节指间关节可屈至60度,但伸直受限,距离0度位差20度,其记录应是负20度,该指间关节实际活动范围即为40度。
  如果此关节可以过伸10度,又可以屈曲60度,该关节实际活动范围即为70度。
  每个人的关节活动不一定相同,所以没有一个绝对的正常值,我们只能测量其活动范围以作参考。
  第三节手部肌腱的分区
  目前,国内外通用的手部肌腱分区法是把手的屈指肌腱及伸指肌腱各分为五区。
  我们认为,第一种分区方法(分五区法),是按肌腱的解剖特点划分的。分别是屈、指肌腱的止点部分。I区,又分别是屈、伸指肌腱解剖结构比较复杂的部位。在屈指肌状肌加入侧束;中央健束与二侧束间有很多细小的纤维相连。区,屈、伸指肌腱分别在手的掌背部。IV区,屈、伸指肌腱分别在腕管内及腕背横韧带深层。区,肌腱均在前臂部。
  这些解剖学的特点对手部肌腱损伤的诊断、治疗有密切关系。
  第二种分区法,是对伸指肌腱划分为8区、6区(拇指它的特点是:在手指部,是按关节部位分区。如远侧指间关节部为I区,近侧指间关节部为I区,在这两个关节之间部分为I区。在腕部,和分五区法一样,腕背横韧带部为一区。这种分区法,使伸指肌腱分区更加细致具体,因而也使手指肌腱在不同的解剖部位的特点更加突出。
  目前,临床上广泛采用的仍是分五区法,因为它既能说明问题,又比较简便。
  

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