常见中毒与急救

翟亚民

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第一章 急性中毒

  急性中毒是内科急诊的常见病种,如不及时有效地治疗,很快就有死亡发生。各种抢救措施应根据患者的具体状况灵活掌握。一般诊疗步骤应为:迅速确定诊断,找出中毒原因,估计中毒程度和对生命威胁的程度;尽快排除尚未吸收的毒物;对已吸收的毒物要立即采用最有效的解毒方法;积极采用支持疗法和对症治疗,使中毒患者尽快脱离危险,早日康复。
  有些中毒患者在陪伴人诉述病史时,诊断多数能够确立;而少数中毒病人,必须采用探索性方法,才能取得确切资料。
  一、询问病史
  详尽的病史询问,包括患者起病情况、平时健康状况、从事何种工作、近日的饮食情况、精神状态和服药史等仍是主要的诊断方法之一。必要时可派人前往中毒现场,寻找毒源。
  二、体检
  在体检时可根据中毒患者的面容、呼吸时的气味、特殊体征以及排泄物的性状等,联系病史进行综合分析。
  (1)反复呕吐者应重点考虑金属、强酸、强碱或药物中毒。
  (2)神志昏迷或嗜睡者要警惕镇静药物过量。
  (3)惊厥者宜除外中枢兴奋剂的中毒。
  (4)瞳孔扩大者应考虑阿托品、可卡因或麻黄碱中毒。
  (5)瞳孔缩小应考虑吗啡中毒、安眠药中毒和有机磷中毒。
  (6)皮肤、粘膜紫绀伴呼吸困难,可能是亚硝酸盐或苯胺中毒引起的高铁血红蛋白血症。
  (7)皮肤、粘膜樱桃红色应考虑一氧化碳中毒的可能性。
  三、必要的检验
  对急性中毒者应选择性采集标本,例如吐泻物、血尿、唾液及剩余毒物送检,越早越好。如考虑急性中毒者要:
  (1)应首先除外:①低血糖反应;②糖尿病酮症;③脑血管意外;④脑外伤昏迷;⑤癫痫发作后;⑥肝性昏迷;⑦尿毒症性昏迷;⑧脑膜脑炎;⑨电解质紊乱等。
  (2)立即将有关标本送检:如血液、生化、血气分析及电解质测定的标本,要立即送检验室进行检查,以进一步明确诊断。
  四、估计中毒的程度
  对大致已确定中毒的患者,应从有关方面估计中毒的程度,订立相应的抢救揹施,分清主次,积极治疗。
  (1)预测严重度:应从以下三方面进行综合分析。①患者的一般情况及神志状态;②毒物品种和剂量;③有无严重并发症。
  (2)下列情况应视为危险信号:①对安定、催眠、抗精神病、抗忧郁药中毒,如其服用剂量超过其每日常用量的10~20倍者,深昏迷;②高血压或血压偏低;③高热或体温过低,呼吸功能衰竭;④肺水肿;⑤吸入性肺炎;⑥心律失常;⑦情绪激动;⑧癫痫发作;⑨抗胆碱能综合征;⑩少尿或肾功能衰竭。
  排除毒物是抢救急性中毒的关键,毒物排除越早、越彻底,抢救效果越好。排除毒物应根据毒物进入机体途径的不同,采取相应的排毒方法。
  ―、口服毒物
  大多数中毒患者系经口摄入,排毒的最好方法是催吐、洗胃、导泻及灌肠,必要时利尿和透析。
  1.催吐
  对神志清楚的患者最好的方法是催吐,不但可避免插胃管等痛苦,且可避免胃内容物进入小肠,从而保证有更多的未吸收毒物从口中吐出。
  (1)最简单的方法是用压舌板及羽毛、棉签等刺激咽后壁,以催吐。如因食物过稠不易吐出时,可嘱病人先喝适量微温清水,再促发呕吐,如此反复,直至吐出液体变清澈为止。
  (2)药物催吐:①吐根糖浆15~20ml口服,一般15~30分钟即可发生呕吐,如未呕吐,可重复一次。②阿朴吗啡,不能口服的可用:成人剂量0.1mg/kg皮下注射,同时口服温开水,3~5分钟后即可呕吐。阿朴吗啡副作用较多,注射后要观察血压、呼吸等。中枢抑制药物中毒以及处于休克、昏迷患者禁用。③2%~4%温盐水,服至胃内容物全部吐出为止。④碘酊0.5ml加水150~200ml口服。⑤0.5%硫酸铜或1%硫酸锌每次100~200ml口服。
  2.洗胃
  如催吐无效或效果不好,应立即进行洗胃。神志清醒的患者取坐位;危重患者取平卧位,头偏向一侧。要掌握正确的洗胃技术,密切观察患者的反应,防止窒息或胃内容物反流入肺内。操作要轻巧迅速,不得过分用力,以免部分胃内容物进入小肠而影响洗胃效果。最好用自动洗胃器,洗胃时导管可由鼻腔插入,灌洗之前,应当尽量把胃内容物吸出。冲洗时,每次应当用200~300ml,反复灌洗,直至洗出的胃液清晰为止。一般成人共需洗胃液5~10L灌洗液要稍加温,使之达到37℃左右。
  常用洗胃液有:
  (1)清水(最好是温开水):用于毒物不明的口服急性中毒。
  (2)1%~2%的氯化钠溶液:常用于毒物不明的急性口服中毒。0.85%氯化钠可用于砷化物及硝酸银中毒,与之形成腐蚀性较小的氯化银。
  (3)大量温浓茶或肥皂水洗胃,但有机磷中毒,特别是敌百虫中毒时禁用。
  (4)药用炭混悬液:0.2%~0.5%活性炭一汤匙溶于1000ml水中,为强力吸附剂,可阻止毒物吸收,适用于有机及无机毒物,但对氰化物无效。
  (5)鞣酸30~50g溶于100ml水中,系有效浓度,以沉淀阿朴吗啡、藜芦碱、士的宁、辛可芬生物碱、铝、铅、银盐等。茶叶中含鞣酸较多,因此用浓茶代替鞣酸也可以。
  (6)高锰酸钾:系氧化剂,可与各种有机物相作用,能较好地中和士的宁、毒扁豆碱、奎宁及烟碱。1:2000~5000为好,切勿使未溶解的高锰酸钾结晶接触口腔及胃粘膜。
  (7)蛋白水、牛奶、豆浆、绿豆汤等在升汞、砷、硫酸铜、氯酸盐等中毒时可发生缓和作用。
  (8)2%~5%碳酸氢钠:可沉淀多种生物碱,也可结合某些重金属及有机磷杀虫剂。但敌百虫中毒禁用。
  (9)1%葡萄糖酸钙与1%氯化钙用于氟化物或草酸盐中毒,可产生氟化钙或草酸钙而沉淀。
  (10)氧化镁及氢氧化镁:可中和酸性物质如阿斯匹林、硫酸草酸及其他矿物酸等。
  (11)淀粉溶液(米汤、面糊、1%~10%淀粉):对中和碘特别有效,但洗胃要彻底,至洗出液清晰,不显蓝色为止。
  (12)复合解毒剂:是由骨炭粉2份、鞣酸1份、氧化镁1份混匀而成。取100g加1000ml温水,可用于各种中毒。

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